Linee guida per le infezioni respiratorie di cane e gatto: parte II vie aeree inferiori.

26 Gennaio 2018

Con la seconda parte delle linee guida concludo il capitolo relativo alle infezioni batteriche delle vie aeree.

Bronchiti batteriche: definizione e cause

  • le infiammazioni bronchiali di cane e gatto sono associate a numerose condizioni differenti, fra cui l’inalazione di agenti irritanti, le infezioni batteriche, virali, Dirofilaria immitis, parassiti (migrazione tissutale di Toxocara c.), disfunzioni faringee od esofagee ed allergie;
  • gli stessi batteri descritti nella I° parte possono essere responsabili delle forme bronchiali, tuttavia in molti cani con bronchite cronica la coltura da lavaggio broncoalveolare non evidenzia una crescita batterica importante, a testimoniare che la sindrome non è sempre associata ad infezioni batteriche.

Diagnosi

  • la prima manifestazione clinica è la tosse, con o senza segni di sofferenza respiratoria;
  • le indagini radiografiche devono sempre essere effettuate comprendendo anche la parte cervicale della trachea sia in fase espiratoria che inspiratoria per evidenziarne un eventuale collasso (cane);
  • alcuni cani e gatti possono presentare radiograficamente un assottigliamento dei bronchi, ma per lo più il radiogramma è normale;
  • se si osservano immagini riferibili a patologia bronchiale od i segni clinici la indicano, il lavaggio broncoalveolare è indicato per un esame citologico (rilievo di infiammazione neutrofilica, batteri intracellulari) e le colture in aerobiosi.

Trattamento e monitoraggio

  • in attesa dell’esito colturale il Working Group raccomanda di NON USARE un trattamento antibiotico o, se la sintomatologia clinica è severa, somministrare empiricamente Doxiciclina per 7-10 gg;
  • compatibilmente con i sintomi, il trattamento va iniziato, modificato, continuato basandosi sull’esito dell’antibiogramma che indicherà il farmaco in grado di penetrare la barriera ematica bronchiale;
  • in caso di positività della coltura, il trattamento dovrà proseguire per 1 settimana dopo la scomparsa dei segni clinici;
  • la durata ottimale del trattamento non è nota;
  • se la bronchite è associata a Mycoplasma o Bordetella b., solitamente un unico ciclo antibiotico è sufficiente;
  • qualora alla base ci sia un’altra causa di infiammazione (es. bronchite allergica) ed un infezione secondaria ricorra, potrebbero essere necessari ulteriori cicli di terapia;
  • la ripetizione delle indagini radiografiche è di scarsa utilità;
  • in alcuni casi è indicato invece ripetere l’esame citologico e la coltura.

 

Polmonite: definizione e cause

  • le forme primarie possono dipendere da infezioni sostenute da Mycoplasma spp, Staphilococcus equi zooep., S.canis; altri microrganismi comunemente isolati da pazienti con forme patologiche delle basse vie sono E.coli, Pasteurella spp, Streptococcus spp, B.bronchiseptica, Enterococcus spp, altri Stafilococchi coagulasi positivi e Pseudomonas spp;
  • spesso si tratta di infezioni secondarie ad altri eventi primari infiammatori come forme virali, aspirazione di materiale gastrico in corso di vomito/rigurgito, inalazione di corpi estranei, sindromi da immunodeficienza, neoplasie, discinesie ciliari, bronchiectasie e collassi delle vie aeree

Diagnosi 

  • i pazienti sviluppano tosse associata a febbre, letargia, inappetenza o tachipnea;
  • oltre ai sintomi clinici,il paziente deve essere sottoposto ad esame emocromocitometrico ed esami radiografici;
  • PRIMA DI INIZIARE la terapia antibiotica, è necessario ottenere campioni da lavaggi endotracheali o broncoalveolari da destinare all’esame citologico, colturale aerobio e successivo antibiogramma;
  • l’opinione del Working Group è che la terapia mirata debba essere iniziata il prima possibile, anche entro 1-2 ore dall’insorgenza della sintomatologia;
  • non in tutti i casi di polmonite ab ingestis è necessario l’uso di antibiotici, poichè spesso si tratta di “polmoniti chimiche”. In queste situazioni spesso il risultato della coltura è di difficile interpretazione per la presenza di colonie batteriche miste; in questo caso il Working Group consiglia di rivolgersi ad un esperto microbiologo;
  • molto importante escludere/individuare cause predisponenti/scatenanti alla base del problema;
  • è opinione consensuale del Gruppo che nei casi più severi fondamentale sia l’emocoltura PRIMA dell’inizio di una terapia empirica come mezzo alternativo per ottenere più rapidamente risultati che possano correttamente guidare nella terapia a lungo termine.

Trattamento e monitoraggio

  • ideale sarebbe aspettare i risultati dell’antibiogramma prima di procedere con la terapia; tuttavia, soprattutto perchè si tratta di patologia pericolosa per la sopravvivenza del paziente, il parere consensuale del Working Group è di procedere con una terapia empirica a base di Doxiciclina nei pazienti in cui si sospetti la presenza di Mycoplasma o Bordetella e NON SIANO PRESENTI altri segni clinici sistemici; nei pazienti con forme ab ingestis senza segni di sepsi è opinione del Gruppo che nessun trattamento o la somministrazione parenterale di Ampicillina, Ampicillina-Sulbactam o cefalosporine di terza generazione siano sufficienti;
  • se i segni clinici depongono per una sepsi invece, il Working Group consiglia la somministrazione parenterale di Enrofloxacina/Marbofloxacina associate ad un antibiotico efficace contro i batteri Gram positivi ed anaerobi (Ampicillina o Clindamicina), in attesa dell’esito dell’antibiogramma;
  • a differenza di quanto ormai consolidato in medicina umana, secondo il Gruppo ancora troppo pochi sono i dati relativi alla reale efficacia dell’uso di glucocorticoidi in questi pazienti per gli indesiderati effetti immunosoppressivi che possono determinare;
  • sebbene la bibliografia parli di trattamenti non inferiori alle 4-6 settimane, è opinione del Gruppo che trattamenti di durata inferiore possano avere, in alcuni pazienti, la stessa efficacia. FONDAMENTALE la rivalutazione del paziente dopo 10-14 giorni dall’inizio della terapia!

 

Piotorace: definizione e cause

  • nel gatto i batteri più frequentemente isolati sono anaerobi orofaringei (Fusobacterium, Bacteroides, Clostridium, Actinomyces, Pasteurella e Streptococcus spp); nel cane più comunemente si identifica una miscela di anaerobi (Prevotella, Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium) ed Enterobacteriacee, in particolare E. coli, Klebsiella p., Streptococchi, Staphilococchi, Enterococchi.
  • nel cane le cause principali di piotorace sono la migrazione di corpi estranei e gli eventi traumatici.

Diagnosi, trattamento e monitoraggio

  • esami radiografici e campionamenti per la citologia e le colture in aerobiosi con antibiogramma sono fondamentali; indicata anche la richiesta di coltura in anaerobiosi per l’isolamento di Mycoplasmi ed Actinomyces, che tuttavia prevedono tempi di incubazione più lunghi e tecniche di isolamento particolari;
  • le linee guida per il trattamento prevedono l’uso di antibiotici per via e.v. e l’inserimento di un drenaggio toracico; sconsigliata invece l’introduzione di antibiotici nello spazio pleurico;
  • gli antibiotici raccomandati sono Enrofloxacina/Marbofloxacina in associazione a Penicillina/Clindamicina per via parenterale;
  • il trattamento contro eventuali anaerobi dovrebbe essere continuato indipendentemente dall’esito dell’esame colturale, perchè comunque “fastidiosi” anaerobi potrebbero essere presenti;
  • uno od entrambi gli antibiotici devono essere sostituiti qualora i batteri isolati risultino resistenti o se il paziente non manifesta miglioramenti clinici;
  • si raccomanda di consultare uno specialista se vengono isolati batteri resistenti a più principi attivi;
  • nel gatto il trattamento deve continuare per un minimo di 3 settimane ed idealmente per 4-6. Esami radiologici seriali possono essere utili nel determinare se continuare o meno la terapia.

Grazie per l’attenzione e buon lavoro,

Daniela Prina DVM

 



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Linee guida per le infezioni respiratorie di cane e gatto: parte I° FURTD e CIRDC

4 Gennaio 2018

Cari Colleghi,

le infezioni delle vie respiratorie di cane e gatto sono una realtà clinica piuttosto frequente e di non sempre facile soluzione. Si tratta spesso non di singole patologie ma di “sindromi” denominate nel gatto FURTD (Feline upper respiratory tract desease”) e nel cane CIRDC (Canine infectious respiratory desease complex).
Per evitare anche in questo caso un uso improprio/eccessivo dei trattamenti antibiotici con tutti gli effetti collaterali negativi già indicati per le UTI, di seguito le linee guida del “Antimicrobic Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious desease” – Vet. Internal Medicine 2017;31:279-294

FURTD

Sindromi feline in cui i segni clinici possono essere ACUTI (presenti da < 10 giorni) o CRONICI (presenti da > 10 giorni) ed includono:

  • scoli nasali ed oculari sierosi o muco purulenti;
  • epistassi;
  • starnuti;
  • congiuntivite

Il termine “infezione delle vie respiratorie superiori (URI)” è riservato ai soli pazienti in cui i segni di FURTD sono direttamente associati ad uno dei patogeni virali, batterici o fungini.
Nella maggior parte dei casi i pazienti che sviluppano i segni di FURTD hanno URI associate ad Herpesvirus 1 (FHV-1) o calicivirus (FCV). Alcuni dei gatti con infezioni virali possono sviluppare infezioni batteriche secondarie sostenute per lo più da Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Pasteurella multocida, Escherichia coli ed anaerobi.

Diagnosi delle forme acute

  • Il Working Group raccomanda di testare per FiV e FeLV tutti i pazienti con sospetta URI batterica in quanto, pur non essendo direttamente responsabili della patologia respiratoria, questi retrovirus possono essere associati a forme di linfoma che determinano una immunosoppressione predisponente.
  • La citologia degli scoli nasali è poco utile ai fini diagnostici e terapeutici
    Se lo scolo nasale diventa da purulento a sieroso il trattamento antibiotico NON E’ raccomandato perché si tratta con buona probabilità di infezione virale non complicata
  • Se invece c’è un forte sospetto di URI batterica per la presenza di scolo purulento, il Gruppo raccomanda un periodo di osservazione di 10 giorni PRIMA di usare un antibiotico
  • Si raccomanda di NON UTILIZZARE secrezioni nasali per colture aerobie ed anaerobie anche perché colture positive potrebbero essere associate alla crescita di semplici commensali
  • Inoltre le PCR per la ricerca di Mycoplasmi/FCV, qualora positive, possono essere di difficile interpretazione perché potenzialmente presenti anche in soggetti sani.

Diagnosi delle forme croniche

  • escluse cause fungine e non infettive, i lavaggi/spazzolature nasali sono indispensabili per la citologia e la coltura aerobia ed anaerobia;
  • biopsie nasali con o senza colture. Il risultato colturale potrebbe essere di difficile interpretazione poiché i batteri possono crescere anche da cavità nasali di pazienti sani, ma il fine principale della coltura è quello di identificare la sensibilità antimicrobica di infezioni batteriche secondarie severe che possono occorrere come conseguenza di cause sottostanti non trattate (es. riniti idiopatiche).

Trattamento delle forme acute

Alcuni gatti con scolo muco purulento, ma che conservano appetito ed atteggiamenti normali, guariscono spontaneamente durante i 10 giorni di osservazione; il trattamento antibiotico VA RISERVATO ai pazienti che presentano febbre, letargia od anoressia nei suddetti 10 giorni.
La durata ottimale del trattamento non è nota, ma il Gruppo raccomanda 7 – 10 giorni di terapia utilizzando come prima scelta la doxyciclina od in alternativa Amoxicillina (vedi scheda trattamenti dell’articolo).

Trattamento delle forme croniche

Il trattamento DEVE ESSERE SCELTO sulla base dell’esito dell’antibiogramma! Spesso vengono impiegati Pradofloxacina e Cefalosporine di terza generazione con troppa leggerezza! Per evitare fenomeni sempre più diffusi di antibiotico resistenza con conseguenze indesiderate per il paziente e per la salute pubblica, il Gruppo raccomanda che questi farmaci siano riservati SOLO AI CASI in cui la coltura ed i tests di sensibilità ne indichino la potenziale efficacia rispetto ad altri agenti (es. Amoxicillina, Doxiciclina).
NON ESISTE ALCUNA EVIDENZA CLINICA che l’uso di fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione sia più efficace rispetto a quello di altri agenti!
La durata del trattamento ottimale non è nota, ma il Working Group raccomanda 7 – 10 giorni di terapia ed inoltre consiglia di evitare la ripetizione di trattamenti “empirici” qualora i sintomi ricompaiano.

Qualora venga isolata una Pseudomonas aeruginosa, ritenuta la causa di infezioni secondarie, il Working Group raccomanda di fare accurati lavaggi in anestesia generale per rimuovere secrezioni localizzate ed utilizzare come monoterapia dei fluorochinoloni.

Le linee guida prevedono inoltre che il trattamento venga scelto SOLO sulla base di colture e tests di sensibilità e che venga interpellato uno specialista di medicina interna con esperienza in malattie infettive.
NON ESISTE alcuna evidenza che supporti la reale utilità di un trattamento topico in questi pazienti.

CIRDC

Sindromi canine i cui segni clinici includono:

  • acuta insorgenza di tosse con o senza starnuti;
  • scoli nasali/oculari presenti o meno a seconda dell’agente infettante;
  • ipertermia non comune

Generalmente su base virale; i virus implicati sono adenovirus 2, cimurro, coronavirus canino respiratorio, virus influenzale, herpes virus, pneumovirus canino e virus della parainfluenza, mentre i batteri che possono essere coinvolti sono Bordetella b., S.equi e Mycoplasmi.

Diagnosi

  • esami citologici dello scolo nasale poco utili;
  • colture batteriche ed antibiogrammi ed esami in PCR non significativi: la loro positività può essere riscontrabile anche in soggetti sani/vaccinati.

Trattamento

  • spesso su base virale, non indicata la terapia antibiotica!
  • in molti pazienti risoluzione spontanea in 10 gg
  • il Gruppo di studio raccomanda l’uso di antibiotico SOLO per quei pazienti in cui nei 10 giorni di osservazione compaiano febbre, letargia od inappetenza associati a scolo mucopurulento. In questi casi è consigliato l’uso empirico di DOXICICLINA per 7-10 gg (anche in questi soggetti la durata ottimale del trattamento non è nota) o di Amoxicillina+Ac.Clavulanico come farmaco di seconda scelta.

Monitoraggi di FURTD e CIRDC

Qualora l’antibiotico usato sia inefficace dopo i primi 7-10 giorni, si raccomandano ulteriori e più approfondite procedure diagnostiche. Una terapia antibiotica alternativa dovrà essere presa in considerazione solo se il proprietario rifiuta di procedere con l’iter diagnostico e successivamente ad una rivalutazione del paziente che confermi la presenza di un’infezione senza una evidente causa sottostante!

In una prossima newsletter le linee guida elaborate dal Working Group in relazione a bronchiti, polmoniti e piotorace.
Grazie per l’attenzione e buon lavoro,

Daniela Prina DVM



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