7 Novembre 2015
L’iperadrenocorticismo spontaneo del cane rappresenta da sempre una patologia di difficile interpretazione diagnostica, per questo motivo volevo condividere con Voi un “iter procedurale” basato sulle Linee Guida messe a punto dal College Americano di Medicina Interna Veterinaria
Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) J Vet intern Med 2013;27:1292-1304
ITER PROCEDURALE
La diagnosi di iperadrenocorticismo (HAC) si basa sull’anamnesi e sui riscontri clinici evidenziati nel corso della visita clinica. Esistono inoltre alcune situazioni che possono indurre il sospetto della presenza di un HAC.
INDICATORI DI HAC
Segni clinici comuni di HAC : più segni clinici sono presenti, maggiori saranno le probabilità che il nostro paziente abbia questa malattia, al contrario l’assenza dei sintomi più comuni ne ridurrebbe il sospetto.
Ipertensione persistente: il gruppo di lavoro non è unanime su questo punto. Per alcuni colleghi la sola presenza di questo riscontro clinico non sarebbe sufficiente per effettuare ulteriori approfondimenti diagnostici in merito.
Esami di laboratorio consigliati: esame emocromocitometrico, profilo biochimico, esame delle urine e rapporto PU/CU.
E’ importante sottolineare che NESSUN ESAME, anche se alterato, è patognomonico per HAC.
TESTS DI SCREENING
I tests di screening dovrebbero essere effettuati SOLO quando sono presenti segni clinici compatibili con la malattia.
Nessun test ha una accuratezza diagnostica pari al 100%.
Qualunque test di screening può risultare negativo in un paziente con HAC, se il sospetto clinico permane è necessario eseguire un altro test.
Nel caso in cui più di un test risultasse negativo, due sono le possibilità:
Questi esami servono per dimostrare:
La misurazione della singola concentrazione di cortisolo basale NON ha valore diagnostico
Test di soppressione con desametasone a basse dosi (LDDST)
Rappresenta il test di screening di 1°scelta in caso di HAC spontaneo.
Sensibilità 85-100%; specificità 44-73%
Il test dimostra la diminuita sensibilità dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene al feedback negativo dei glucocorticoidi.
Può essere effettuato in qualunque momento della giornata con il soggetto a digiuno.
Si utilizza 0.01 mg/kg di desametasone sodio fosfato IV o 0.015 mg/kg di desametasone in glicole polietilenico IV; è importante calcolare solo la dose di principio attivo considerando che 1.3 mg di desametasone sodio fosfato equivalgono a 1 mg di desametasone.
Prelievi prima e dopo 4 ed 8 ore dalla somministrazione di desametasone.
Per la diagnosi di HAC viene considerata la concentrazione di cortisolo ad ore 8.
Nel soggetto normale le concentrazioni di cortisolo ad ore 4 e 8 sono al di sotto o molto vicine al limite inferiore del test (cut off).
La somministrazione di fenobarbitale non influisce sui risultati del test LDDST sebbene occasionalmente soggetti in terapia con questo farmaco non abbiano mostrato soppressione al test. Se non è possibile interrompere la terapia con il fenobarbitale o sostituire il farmaco, i risultati del test LDDST devono essere interpretati con prudenza ed ulteriori tests diagnostici devono essere eseguiti.
Test di stimolazione con ACTH
Rappresenta il “gold standard” per la diagnosi di HAC iatrogeno.
Può essere utilizzato anche per la diagnosi di HAC spontaneo anche se risulta meno sensibile del LDDST .
Sensibilità 57-95%; specificità 59-93%
Valuta le riserve adrenocorticali del soggetto.
Può essere effettuato in qualunque momento della giornata con il soggetto a digiuno.
La dose di ACTH sintetico (SYNACHTEN 0,25 mg/ml: tetracosactide) da somministrare è 5 microg/Kg o 250 microg/cane IM od IV, quest’ultima via di somministrazione è preferita dal gruppo di studio.
Prelievi prima e dopo 60-90 minuti dalla somministrazione di tetracosactide.
Non è raccomandato l’utilizzo di ACTH deposito.
I farmaci che possono sopprimere l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e quindi diminuire la risposta all’ACTH sono: progestinici, glucocorticoidi e ketoconazolo; Il fenobarbitale non sembrerebbe influenzare il risultato del test.
Combinazione dei tests di soppressione con desametasone e di stimolazione con ACTH
Questa combinazione unisce il test di stimolazione con ACTH per lo screening a quello di soppressione con desametasone ad alte dosi (HDDST) per la differenziazione.
La diagnosi di HAC si basa sul risultato del test di stimolazione, pertanto questa combinazione ha una sensibilità inferiore al LDDST.
Rapporto cortisolo urinario/creatinina urinaria (UCCR)
E’ un test sensibile per valutare l’ipersecrezione di cortisolo.
Sensibilità 94 – 100% e specificità 64 – 87% quando UCCR viene valutato in due campioni di urina raccolti a casa in due giorni consecutivi almeno due giorni dopo la visita ambulatoriale per evitare falsi positivi legati allo stress. E’ preferibile raccogliere le urine del mattino.
La sensibilità e specificità scendono a valori del 75 – 100% e del 20 – 25% rispettivamente se UCCR è misurato in un solo campione raccolto in ambulatorio/clinica
In alcuni soggetti esistono variazioni importanti nel UCCR da un giorno all’altro, inoltre nei casi di HAC lieve, il risultato di uno dei due campioni, potrebbe cadere all’interno dell’intervallo di riferimento.
I farmaci che possono influenzare negativamente il risultato del test sono glucocorticoidi e progestinici. Il fenobarbitale non modifica il valore del UCCR.
E’ importante ricordare che anche in corso di patologie non-surrenaliche la produzione endogena di cortisolo può aumentare, pertanto elevati valori di UCCR in soggetti che NON presentano un forte sospetto clinico per HAC devono essere interpretati con prudenza.
TESTS PER DIFFERENZIARE IPERADRENOCORTICISMO IPOFISARIO (PDH) DA TUMORE SURRENALICO (AT)
E’ importante discriminare PDH da AT in quanto prognosi e trattamento sono differenti.
Nessuno dei tests ha un’accuratezza pari al 100%.
Misurazione ACTH canino endogeno
E’ il test più accurato per differenziare PDH da AT.
La concentrazione di ACTH non differisce tra cani sani e cani con PDH e quindi NON è utile come test di screening.
Particolari attenzioni sono necessarie per il trattamento e la conservazione del campione in quanto le proteasi plasmatiche degradano rapidamente l’ACTH se il campione NON viene centrifugato e separato entro 15 minuti dalla raccolta ed il plasma rapidamente congelato in provette di plastica e mantenuto tale sino all’arrivo in laboratorio.
Tests di soppressione con desametasone
In un soggetto normale la somministrazione di desametasone determina una rapida e prolungata soppressione della secrezione di cortisolo endogeno.
LDDST e test di soppressione ad alte dosi (HDDST)
I criteri proposti per identificare cani con PDH utilizzando il test LDDS sono:
la concentrazione di cortisolo post-desametasone ad ore 4 è minore del 50% del valore di cortisolo basale o inferiore al valore di cut-off indicato dal laboratorio oppure la concentrazione di cortisolo ad ore 8 è inferiore al 50% del valore basale di cortisolo ma maggiore del cut-off .
Il criterio proposto per la soppressione utilizzando il test HDDS è il seguente:
le concentrazioni di cortisolo post-desametasone ad ore 4 o 8 od entrambe sono inferiori al 50% del valore di cortisolo basale o del valore di cut-off indicato dal laboratorio.
Se si verifica una soppressione il paziente probabilmente ha PDH.
Il 75% dei cani con PDH mostra almeno un criterio di soppressione con il LDDST od il HDDST.
Se non si verifica alcuna soppressione con LDDST o HDDST il paziente potrebbe avere AT o PDH.
Nel paziente con AT la somministrazione di desametasone a qualsiasi dosaggio NON sopprime la secrezione di cortisolo.
Nei pazienti con PDH un 25% circa NON sopprime la secrezione di ACTH dopo somministrazione di desametasone a basso od a alto dosaggio. In questi soggetti è probabile che sia presente una neoplasia ipofisaria di grosse dimensioni.
Se non si verifica alcuna soppressione con il test LDDS è indicata la valutazione della concentrazione di ACTH endogeno o l’esecuzione di una ecografia addominale. Nel caso in cui questi esami diagnostici non siano disponibili si può effettuate il test HDDS che potrà diagnosticare solo una piccola percentuale di cani (circa 12%) con PDH.
I risultati dei tests LDDS e HDDS non possono essere considerati assoluti al 100%.
Test di soppressione con desametasone associato ad UCCR
La somministrazione di desametasone determina una diminuzione della concentrazione sierica di cortisolo e conseguentemente una diminuzione del rapporto UCC.
Si procede raccogliendo due campioni di urina del mattino per due giorni consecutivi a casa, successivamente si somministrano 3 dosi di desametasone per os (0,1 mg/kg) ad intervalli di 6-8 ore, un terzo campione di urina deve essere raccolto la terza mattina. Una diminuzione del UCCR nel terzo campione inferiore al 50% della media dei valori basali dei due campioni prelevati nei giorni precedenti è indicativa di PDH.
In uno studio condotto su 160 cani con HAC (49 con AT e 111 con PDH) il 28% dei soggetti con PDH era desametasone resistente.
La mancata soppressione non confermerebbe AT.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
La diagnosi di HAC non può basarsi unicamente sulla diagnostica per immagini (ecografia, CT, MRI) ma deve essere associata agli esami ormonali ed interpretata con attenzione.
Nessun cane dovrebbe essere sottoposto ad adrenalectomia senza confermare la presenza di AT mediante ecografia, CT o MRI o la loro combinazione.
Radiografia
Possiamo osservare epatomegalia, distensione vescicale, mineralizzazione dei bronchi, dell’interstizio polmonare, del derma e del tessuto sottocutaneo.
Un fegato di piccole dimensioni è scarsamente indicativo per HAC.
In corso di AT si può osservare una massa o calcificazioni neoplastiche.
Ecografia
Può stimare le dimensioni dei surreni che sono il parametro maggiormente significativo; considerare variazioni legate alla razza e alla taglia del cane.
In cani con PDH possiamo osservare entrambi i surreni di dimensioni normali o aumentate ma anche lievi asimmetrie.
In cani con AT si possono riscontrare asimmetrie moderate dei surreni, atrofia del surrene controlaterale, alterazioni strutturali del parenchima.
Può essere difficile differenziare iperplasia nodulare da AT.
Tomografia computerizzata – Risonanza magnetica
Utilizzate per meglio identificare metastasi ed invasione vascolare neoplastica.
Raccomandate per la valutazione dell’ipofisi in tutti i casi di PDH e ritenute fondamentali in alcuni di essi.
VALUTAZIONE DEI PRECURSORI DEL CORTISOLO E DEGLI ORMONI SESSUALI SURRENALICI
La sindrome di HAC occulto o atipico è definita come “una sindrome nella quale un cane sembra essere affetto da HAC sulla base dell’anamnesi, visita clinica e segni clinici patologici ma i risultati del test LDDS, il rapporto UCC ed il test di stimolazione con ACTH rientrano negli intervalli di riferimento.”
Il Gruppo di studio preferisce utilizzare il termine “occulto” e non atipico.
Secondo la teoria corrente “l’iperadrenocorticismo occulto” sarebbe conseguente ad una anomala secrezione adrenocorticale di ormoni sessuali. Il Gruppo di studio non concorda con questa teoria e propone in merito alcune indicazioni diagnostiche generali:
Monica Vicini DVM
